Kas meil peaks olema võimalik otsustada selle üle, millal ja kuidas oma elu lõpetada?

Bioeetikas tegeldakse muu hulgas kahe põhjapaneva küsimusega: millal algab inimelu ja kas meil on õigust seda lõpetada?

Kuigi mitmed teemad, näiteks abort ja eutanaasia, on palju vanema ajalooga, tõid just sõjajärgsed ühiskondlikud muutused 1970. aastatel kaasa bioeetika kui uurimisvaldkonna sünni.

Ühelt poolt sai tollases läänes üha valdavamaks liberaalne individualism, mis tunnustas indiviidi õigust langetada otsuseid oma elu, elukvaliteedi ja tervise üle. Seni üsna paternalistlikult toiminud meditsiinis võeti samuti ette olulisi muudatusi: pärast teise maailmasõja aegseid kuritarvitusi (eelkõige Natsi-Saksamaa meditsiinitöötajate „uurimistööd“) said meditsiinieetikas keskseteks mõisteteks patsientide informeeritud nõusolek ja autonoomia.

Teiselt poolt toetas bioeetika tormilist arengut teaduse ning meditsiini- ja biotehnoloogia areng.

Selle praktilise filosoofia alla kuuluva, aga olemuselt tugevalt erialadevahelise valdkonna juured asuvad klassikalises meditsiinieetikas ja moraalifilosoofias. Bioeetikas püütakse avada eetiliste probleemide olemust ning tausta, kuid samas pakkuda hästikaalutud argumentide abil ka konkreetset praktilist nõu ja lahendust. Traditsiooniliselt käsitletakse bioeetikas inimese elu algust ja lõppu ning nende kahe sündmuse vahele jäävaid eetilisi küsimusi, mis puudutavad elukvaliteeti, tervist ja tervishoidu.

Koos teaduse ja tehnoloogia arenguga lisanduvad bioeetikasse pidevalt uued teemad: geneetika (biopangandus, geenide muutmine jne), reproduktiivmeditsiin (embrüote loomise ja väljavalimisega seonduv), aga näiteks ka tehisintellekt.

Lisaks filosoofidele tegelevad bioeetikaga õigusteadlased, arstid ja teoloogid, viimasel kümnendil järjest enam ka sotsiaalteadlased. Kahtlemata on selle valdkonna südamik aga just eetika: põhjendused ja otsustused selle kohta, mis on õige, mis vale, mida me suudame ja mida tohime.

Bioeetika diskussioonid tõukuvad ühtaegu universaalsetest eetikateooriatest ja -mõistetest ning kohalikust kontekstist. Eetilistest põhimõistetest on bioeetikas olulised autonoomia ja inimväärikuse austamine, teiste mittekahjustamine, inimeste vabadused ja õigused, aga ka õiglus ja solidaarsus meditsiinitehnoloogia kättesaadavuse tagamisel ning selle tehnoloogia laiem ühiskondlik mõju.

Enesetapp on paljudes ühiskondades pika ajalooga tabu, samamoodi on süstemaatiliselt piiratud teiste inimeste tapmist (erandiks on enesekaitse, surmanuhtlus ja sõjategevus).

Vastandlikud liikumised

Eutanaasia (kr eu + thanatos = hea + surm) tähendab surma saabumise tahtlikku kiirendamist valu ja muude kannatuste vältimiseks. Seda tehakse inimese huvides ja otsus põhineb tema enese põhjendatud soovil.

Miks räägitakse eutanaasiast järjest rohkem? Ühelt poolt on see seotud meditsiini arenguga, eelkõige oskusega hoida inimesi masinate ja rohtude abil kauem elus. Teisalt tuleb vananeva elanikkonnaga riigis või ka surmaeelses seisundis haigete puhul sageli küsida mõistlike ravipiirangute järele.

Millisel hetkel on kohane meditsiiniline sekkumine lõpetada ja lasta inimesel surra?

Liigselt tehnologiseeritud suremine ja surma järjepidev medikaliseerumine panid alates 1960. aastatest aluse kahele lähenemisviisile.

Ühelt poolt levis dr Cicely Saundersi loodud hospiitsindus, mille eesmärk oli võimaldada surijatele igakülgset valuravi ja leevendust, rahulikku suremist, ent samal ajal ka korralikku elukvaliteeti kuni surmani. Palliatiivne hospiitsiteenus aitab suremist näha elu osana, mille jooksul tuleks inimest igakülgselt toetada ja tema eest hoolitseda.

Teiselt poolt sai tuule tiibadesse eutanaasialiikumine, mille eestvedajad ei olnud samuti päri anonüümse, ebaväärika, invasiivset meditsiinilist sekkumist täis suremisega suurhaiglates ning soovisid inimese suuremat kontrolli oma surma asjaolude ja ajastuse üle. Eutanaasia kui aktiivse elulõpetamismeetodi populaarsus on kahtlemata seostatav ka liberaalse individualismi tõusuga läänemaailmas.

Eetiline miiniväli

Kuigi eutanaasia eeldab inimese enda soovi surra, on selleks vaja teiste abi ja osalust (näiteks surmava ravimi kättesaamiseks). Just see teeb eutanaasiast ühiskondlikus plaanis eetilise miinivälja.

Eutanaasia ei ole pelgalt ühe inimese vabaduse ja otsustuse küsimus, vaid legaliseerimise korral oleks see ühiskondlikult sanktsioneeritud surmamise viis, millega on paratamatult seotud teised inimesed, kindlaksmääratud tegutsemisviisid, juhtnöörid, juriidilised karistus- ning kontrollimehhanismid.

Bioeetikas esitatakse filosoofilisi argumente nii eutanaasia poolt kui ka vastu (vt allpool). Nende argumentide lähem uurimine ja edasiarendamine näitab, et otsuse kujundamine ei ole pelgalt lihtne matemaatiline tehe.

Osa argumente on sõnastatud abstraktsete väärtuste või põhimõtete keeles: enesemääramisõigus, eneseväärikus, elu pühadus. Teised rõhuvad rohkem praktilistele kaalutlustele – võimalikele kuritarvitustele, tervishoiuressursside kokkuhoidmise vajadusele – või traditsioonidele, nt arsti kutse-eetikale.

On selge, et ka abstraktsed väärtused realiseeruvad praktilistes olukordades, näiteks siis, kui inimene loobub ravist, toetudes enesemääramisõigusele. Teisalt peituvad pragmaatiliste kaalutluste taga tegelikult teoreetilised mõisted: tervishoiuressursside kokkuhoidmise juures saab näiteks viidata sellele, mida meilt nõuab õiglus (et aitaksime kindla rahasumma eest võimalikult paljusid).

Eetikale heidetakse mõnikord ette, et see on ebamäärane ja ehk isegi subjektiivne. Tõepoolest, eutanaasia poolt- ja vastuargumentide põhjal ei ole lihtne üht ja õiget vastust järeldada – mõnikord seepärast, et seda ei olegi. Võime leida vastuse konkreetsest olukorrast tõukuvale küsimusele, aga see ei pruugi sobida üleüldiseks retseptiks edasistes olukordades. Eetilist normi peaks aga iseloomustama teatav universaalsuspüüdlus: räägime eetikast kui üldisest reeglist, mitte pelgalt isiklikust eelistusest.

Kui konkreetsele eetikateooriale toetudes võib mõnikord jõuda kindlate vastusteni, siis päris elus tuleb teha kompromisse, arvestada praktikat ja hoiakuid, millel tegelikult ehk head eetilist põhjendust ei olegi. Arvesse tuleb võtta ka seda, et inimesed on erinevad ja nende väärtushinnangud ei pruugi kattuda. Vale on aga ka eeldus, et eetikaküsimustele peavad olema lihtsad ja üheselt mõistetavad vastused.

Esiteks aitab praktiline arutlus selgitada välja meie endi seisukohti – süstemaatiline kriitiline mõtlemine võimaldab ära tunda ebamäärast intuitsiooni ja ennatlikke reaktsioone. Ent ka sellise läbimõtlemise tulemused ei pruugi alati olla selgelt õiged või valed. Vastupidi, sageli läheb olukord segasemaks, sest ilmnevad uued asjaolud ja tahud. Eetilise probleemi keerukuse mõistmine on aga kindlasti edasiminek.

Peale isikliku vaate on ka teine tasand: ühiskondlike kokkulepete ja kompromisside otsimine. Siin võivad saada suuremat kaalu seisukohad, mida isiklikul tasandil oluliseks ei peeta. Demokraatlikus ühiskonnas, kus aktsepteerime seda, et inimesed on erinevad ja võivad oma elu puudutavaid otsuseid langetada erinevate väärtushinnangute põhjal, on poliitilistes valikutes sagedasti vajalik kompromiss.

Eutanaasia on elu lõpuga seotud teemadest üks enim kõmu tekitavaid. Inimese autonoomia tagamiseks elu lõpus saab aga palju ära teha ka ilma eutanaasiat rakendamata. Üks oluline teema, millega on Eestis viimasel ajal pühendunult tegeldud, on patsiendi elulõpu tahteavalduse juurutamine. Avalduses saaks inimene määrata, millist meditsiinilist sekkumist ta lubab olukorras, kus ta ise ei ole suhtlusvõimeline.

Eesti Arstide Liidu, haiglate eetikakomiteede ja Tartu Ülikooli eetikakeskuse koostöös on mitu aastat süsteemselt arutatud tahteavalduse eetilisi, meditsiinilisi ja praktilisi aspekte (nt IT-lahendused, mis teevad patsiendi eelistused vajalikul hetkel arstidele kättesaadavaks). On lootust, et see teema jõuab peagi poliitikute ette.

Artikkel põhineb 2023. aasta Eesti parimaks kõrgkooliõpikuks valitud „Praktilise eetika käsiraamatu“ peatükil.

Argumendid eutanaasia poolt

Enesemääramisõigus ja vabadus langetada olulisi otsuseid enda kohta ise. Tõeline vabadus tähendab ka vabadust sättida oma eluplaane „omaenese valitud viisil“* ja selle vabaduse põhiosana võib käsitleda ka vabadust valida surm.

Halastus. See on võimalus leevendada valu ja kannatusi lõplikult, kui tunneli lõpus enam valgust ei paista.

Eneseväärikus ja -kontroll. Inimestel on ajaloo jooksul olnud vähe kontrolli selle üle, kuidas ja millal nad surevad, aga moodsa meditsiini tingimustes surrakse paljude arvates ebaväärikalt: masinate külge aheldatult, pikalt elu ja surma vahel kõõludes ning halba elukvaliteeti taludes. Eutanaasia võimaldab sel indiviidi õiguste kesksel ajastul kontrolli ka oma elu lõpu üle.

Elukvaliteet. Kui inimest vaevavad suured, paranemislootuseta kannatused, kui ta pole teadvusel ega taju end mineviku ja tulevikuga olendina, on sellise elu kvaliteet nii halb, et seda vastu inimese tahtmist jätkata oleks ebamoraalne ja ebainimlik.

Piiratud tervishoiuressursid. Utilitaristliku eetikateooria järgi on eetiline tegu selline, mis toob kaasa kõige enam hüve võimalikult suurele hulgale inimestele. Näiteks võib ühe inimese ravivajadustele kuluva summaga, eriti kui haige on juba elu lõpufaasis ja olulise paranemislootuseta, aidata palju rohkemaid inimesi.

Läbipaistvus ja vastutus. Tänapäevastes meditsiinilist tipptehnoloogiat täis haiglates tehakse tegelikult elu säilitava ravi lõpetamise otsuseid niikuinii ning parem oleks, kui olukord oleks läbipaistvam ja reguleeritum, ka Eestis.

* J. S. Mill, Vabadusest. Tlk Kaja Tael. EKSA, 2018, lk 36.

Argumendid eutanaasia vastu

Elu pühadus. Traditsiooniliselt on olnud religioosne seisukoht, et jumal on elu andnud ja ainult tema võib selle võtta. Aga elu võib pühaks pidada ka mittereligioosses mõttes: elu võtmine ei kuulu meie vabaduste hulka, inimelu ei saa käsitleda isikliku omandina ning enese tapmine (või tappa laskmine) on loomuvastane.

Võimalikud kuritarvitused. Kui indiviidi tasandil on eutanaasiasoov elulõpu kannatuste korral mõnikord mõistetav, siis eutanaasia ühiskondlik seadustamine võib kaasa tuua selle võimaluse kuritarvitamist. Oht on selles, et võimalusest otsustada eutanaasia kasuks võib ühiskonna haavatavamatele liikmetele (nt vaimuhaiged, puuetega või vanad inimesed) puudulike ressursside tingimustes kujuneda hoopis selgesti sõnastamata, küll aga sügavuti tunnetatud kohustus see valik teha. Keeruline on välistada kuritarvitusi, olgu need siis sugulaste survestamine või meditsiinitöötajate liiginnukas halastustöö.

Konflikt arsti kutse-eetikaga. Tuhandeid aastaid on arstid lähtunud oma tegevuses patsiendi mittekahjustamise nõudest. Arstikutse sidumine eutanaasiaga töötaks sellele põhimõttele vastu. Arstide käsutuses on palju teadmisi ja tehnoloogiat ning võimalus, et neid hakataks kasutama patsiendi elu lõpetamiseks, võib kahjustada arsti-patsiendi suhte aluseks olevat usaldust ja niiviisi negatiivselt mõjutada kogu meditsiinisfääri.

Teiste osalus. Tegemist ei ole pelgalt ühe inimese enesemääramisega – eutanaasia puhul on vaja teiste osapoolte kaasalöömist. Ja kuigi liberaalsed ühiskonnad üldiselt toetavad enesemääramist kui väärtust, ei tähenda see sugugi absoluutset, piirideta nõudeõigust teiste suhtes. Eutanaasia legaliseerimine teenusena on tarbijamentaliteedi rakendamine valdkonnas, kuhu see põhimõtteliselt ei sobi.

Inimväärikus. Halb elukvaliteet ei vähenda inimväärikust. See on olemas kõigil inimestel puhtalt selle pärast, et ollakse inimesed, ning kannatused ega ka enesekontrolli kadumine ei röövi veel väärikust, eriti raskete haiguste korral.