Rahvatervishoiu magistriõppekava programmijuhi ja epidemioloogia professori Anneli Uusküla sõnutsi on tervislikest eluviisidest räägitud tüütuseni, ent sellest hoolimata oleme kimpus surmadega, mida olnuks võimalik vältida.

Märtsi keskel tähistatakse konverentsiga 20 aasta täitumist rahvatervishoiu magistriõppe algusest Tartu Ülikoolis. Anneli Uusküla ütleb, et inimestel on tavaliselt hea ettekujutus sellest, mida teevad arstid ja õed, kuid rahvatervishoiu spetsialistidest teatakse tunduvalt vähem. Tänapäeva tervishoius on neil aga täita tähtis roll.

Millised on peamised eesmärgid praeguses Eesti tervishoius?

Rahvatervishoid on kiiresti arenev valdkond, mille keskmes on tegevused, millega soovitakse ühiskondlikult hoida ja parandada inimeste tervist. Rahvatervishoiu valdkond on üsna lai. Selleks, et riik saaks langetada rahvastiku tervise juhtimiseks otsuseid, on kõigepealt vaja hinnata, milline on rahvastiku tervis. Arenenud riikides nagu Eesti on rahvastiku tervise ja sellega seotud tegurite rutiinne seire traditsioon.

Kogutavad andmed ei ole aga informatsioon. Neid on vaja analüüsida, et teha mõistlikke järeldusi: kas mingi haigus harveneb või sageneb või mingi riskikäitumise esinemissagedus kasvab. See on rahvatervishoiu valdkonnas töötavate spetsialistide üks ülesannetest. Tänapäevase praktilise rahvatervishoiu oluline alus on parim teadaolev tõendus, näiteks terviseseire tulemused ja teadusuuringud. Need on tervishoiupoliitika kujundamisel oluline allikas.

Kust saab tervishoid alguse – kas sellest, et vanaema manitseb lapselast mütsi kandma, või sellest, et riik kohustab vaktsineerima?

Ma arvan, et kitsamas mõttes on rahvatervishoid siiski riigimeditsiin – riigi tehtud otsused ja toetatud tegevused selleks, et tagada rahvastiku tervis. Loomulikult on ka kogukonna ja perekonna tavad üks tervishoiu osa.

Rahvatervishoid kätkeb endas tegevusi, millega soovitakse ühiskondlikult hoida ja parandada kõigi inimeste tervist, propageerides näiteks füüsilist aktiivsust, jälgides keskkonna mõju tervisele, tagades kõigile võrdse ligipääsu terviseteenustele jne.

Suurimad asutused, kes tegelevad Eestis rahvatervishoiu praktikaga, on Sotsiaalministeerium, Tervise Arengu Instituut ja Terviseamet, aga rahvatervishoid on arusaadavalt sektoriülene valdkond. Võtmetegur on eri ministeeriumide – Haridus- ja Teadusministeeriumi, Keskkonnaministeeriumi, Rahandusministeeriumi ja teiste koostöö. Ülikool ei ole rahvatervishoiu praktika asutus, me oleme õppe- ja teadusasutus. Tartu Ülikool on Eestis keskne institutsioon rahvatervishoiu tõenduspõhise info loomisel ning oskusliku tööjõu koolitamisel. Meie töötajad osalevad teadustöös, aga mitte ainult – TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituudis töötavad inimesed panustavad ka praktilisse rahvatervishoidu.

Mille poolest erineb praegune rahvatervishoid nõukogude ajal viljeletust?

Ajalooliselt on rahvatervishoid palju muutunud. Nõukogude ajal oli Tartu ülikoolis hügieenikateeder, kus keskenduti palju sõjaväe- ja koolihügieenile. Kindlasti käsitati rahvatervishoidu kitsamas tähenduses kui praegu. Puudus nüüdisaegse rahvatervishoiu väga oluline eesmärk – tagada kõigi elanikkonnarühmade juurdepääs vajalikele terviseteenustele, sealhulgas terviseedendusele ja haiguste ennetusele, ning selle tõhususe hindamine. Moodsa, euroopaliku rahvatervishoiu õpetamine sai Tartu Ülikoolis alguse pärast Eesti taasiseseisvumist professor Astrid Saava juhendamisel. Hügieenikateeder nimetati ümber tervishoiu instituudiks.

Olete öelnud, et rahvatervishoiu eesmärgid on jäänud aastate jooksul samaks.

AA6F575E-B0BC-47B3-838E-8D78426E1EB8_1_201_a.jpeg

Tuleb end pesta – teati juba Nõukogude ajal. (FOTO: Maarit Stepanov)

Eesmärgid on jäänud üldiselt samaks – hoida tervist ja ennetada haigusi –, aga haigused on muidugi muutunud, ja ennetusvõimalused samuti. Kui kunagi olid väga oluliseks haigestumise ja surma põhjuseks nakkushaigused ja selle tõttu tekkis ka kogu see „sanitaar-“ ja „hügieen“ – toimus võitlus mikroobidega –, siis praegu on rõhuasetus liikunud kroonilistele haigustele. Väga olulisteks surma põhjusteks on kardiovaskulaarsed haigused ja vähk.

Kas meid kimbutavad haigused on seotud sellega, kuidas me elame?

Arenenud riikides on juhtivate surmapõhjuste seas elustiilist tingitud haigused. Peaksime sööma tasakaalustatult, liikuma palju, hoiduma suitsetamisest ja alkoholi kuritarvitamisest. See on nii lihtne ja nii palju räägitud, et arutlemine selle üle tundub inimestele tüütu ja mõttetuna. Lisaks võib tunduda, et tervist saab osta apteegist – päikesekapslid, salendavad tabletid või immuunsust parandavad pillid ... See ei ole võimalik! Ka arsti juures käimine ei tee tervet inimest tervemaks, kui ta on.

Valdav osa tervisekaost on väljaspool meditsiini võimekust. Me ei saa muuta geneetilist eelsoodumust. Praegusel ajal on aga päevakorral eluviisiga seotud teemad: tervislikud eluviisid toodavad tervist. Me kõik teame WHO poolt aastakümneid tagasi sõnastatud tervise definitsiooni: tervis on täieliku füüsilise, vaimse ja sotsiaalse heaolu seisund, mitte ainult haiguse või nõtruse puudumine.

Rahvatervishoid tegelebki tervishoiuga rahvastiku tasemel, ja kas me seda tunnistame või mitte, aga sellel tegevusel on tervisele palju olulisem mõju kui meditsiinil. Ma arvan, et Eestis ei ole ühtki inimest, kes ei oleks kuulnud nõuandeid nagu „Sööge puuvilju“ ja „Liikuge palju“. Aga selleks, et tervislikku eluviisi järgida, on inimestel sageli vaja tuge, ja siin tuleb mängu riik, kes saab toetada tervislikke valikuid.

Mida riik teha saab? Oleme näinud näiteks alkoholiaktsiisiga mängimist.

Maksupoliitika on väga oluline rahvatervishoiu instrument. Teadusuuringud, mis põhinevad paljude maade kogemuste analüüsil, on veenvalt näidanud, et alkoholi maksustamine ja alkoholi (liig)tarvitamine on pöördvõrdelises seoses. Ei ole põhjust arvata, et Eesti oleks ülejäänud maailmaga võrreldes kuidagi erandlik – maksustamine toimib alkoholi puhul kindlasti. Kahju ainult, et see sumbus populismi ja meil ei jätkunud söakust, et alustatut jätkata ...

Aga paljuräägitud suhkrumaks?

Suhkrumaksuga, ma arvan, on tõendus vastuolulisem kui alkoholiaktsiisiga. Kutsun kõiki UTTV vahendusel osa saama meie 13. märtsi konverentsist, kus Taavi Tillmann arutleb tõenduspõhise tervisepoliitika kujundamise üle Suurbritannia suhkrujoogimaksu näitel. Kui mõtleme nendele toodetele, mida peaksid sööma ja söövadki meie lapsed – piimatooted, jogurtid, mahlad –, on suhkrusisaldus neis kindlasti tervist mittetoetav. Mida riik saab teha? Riik saab loomulikult keelustada näiteks saiakeste ja limonaadi müügi koolipuhvetites, teha ettekirjutusi, reguleerida maksustamist sõltuvalt toodete suhkrusisaldusest. Üks rahvatervishoiu olulistest ülesannetest on eri huvigruppide, näiteks tubakaettevõtete, alkoholitööstuse, toidutootjate ja teiste mõju teadvustamine ning tasakaalustamine.

Ütlesite, et eestlasi kimbutavad peamiselt elustiilihaigused. Kas viirustega ei pea me enam kuigi palju tegelema?

Mitte, et me nendega ei tegele, aga need tõesti ei ole niivõrd prioriteetsed kui varem. Miks on meil see luksus, et me saame natukene kergemalt hingata? Alustuseks on meil muidugi heatasemeline keskkond – puhas joogivesi, kanalisatsioon. Aga see, et meie lapsed ei sure läkaköhasse või leetritesse, on väga selgelt vaktsineerimise tulemus.

Arenenud riikide hiljutiste kogemuste põhjal on teada, et esimene haigus, mille puhangud hakkavad vaktsineerimismäära langedes tekkima, on leetrid. Saksamaa, Ameerika Ühendriigid – kõikjal on leetrite puhanguid. Juba on ka lapsi leetritesse surnud. Need on täiesti lubamatud surmad, vaktsiiniga välditavad surmad. Miks just leetrid? Sellepärast, et see on teistest nakkushaigustest palju tõhusam levija ehk väga nakkuslik. Eestis olid puhangud Saaremaal, Viimsis ... Meil on muidugi väga kena tervishoiusüsteem ja inimesed saavad vajaduse korral haiglaravi, aga nii või teisiti on vaktsineerimata jätmine väga selge oht.

Probleem on selles, et neid haigusi ja surmi, mis on ära hoitud, on väga raske lugeda, sest neid ju pole. Rahva mälu ei ole kuigi pikk, ühe-kahe põlvkonnaga unustame, kuidas lapsed praeguseks välditavatesse nakkushaigustesse surid. Haigustesse surnud inimesi on seevastu väga lihtne lugeda. Vaktsiiniga välditavate surmadega on samamoodi: kui neid ei näe, pole neid olemaski. Siin peitub paradoks: kui sa töötad väga hästi, siis keegi ei näegi midagi; nähtavad on justkui ainult kulud.

Kuidas on lood koroonaviirusega? Kas peaksime seda kartma?

Kui siia reisib viirusega nakatunud inimene, siis loomulikult. Nakkushaigused reisivad koos inimestega. Viirust kandva inimesega kokku puutuvaid isikuid ei kaitse miski. Praeguseks on teada, et uude koroonaviiruse põhjustatud haigusesse suremus on väga sarnane grippi suremusega. Tasub mõelda, milline on olnud ajakirjanduse roll paanika külvamisel.

Nakkushaigused ei ole meie planeedilt kuhugi kadunud, nagu loodeti ennatlikult eelmise sajandi keskel, kui arvati, et selle peatüki võib lõpetada. Uute nakkushaiguste puhanguid jääb alati tekkima, aga selle jaoks on oluline ka seire, mida ma alguses nimetasin. Kust me muidu teada saame, et miski on tekkimas? Tervise, haiguste ja surmade seire jätkumine on ülitähtis rahvatervishoiu instrument.

Hoolimata haiguspuhangutest on meil inimesi, kes keelduvad vaktsineerimisest. Kas neid on järjest rohkem?

Mulle tundub, et neid on ja nad on küllaltki häälekad, aga ma ei ole kindel, et neid on aja jooksul juurde tulnud. Eks inimestel on oma arvamused ja infot kogutakse, kes ja kuidas, aga väga lihtne on unustada midagi, mida ei ole juba ammu näinud.

Räägitakse, et võiksime jääda lootma loomulikule immuunsusele, aga sellest kõneldes tuleb vaadata aega, kui vaktsiine ei olnud. Loomulikule immuunsusele lootmajäämine ei taga kõigi laste ellujäämist. Loomulik immuunsus ei ole poole sajandiga muutunud. Me oleme ikka samasugused inimesed. Loomulikult on vaktsiinidel kõrvaltoimed, aga kasu kaalub siiski tugevalt kahju üles.

Ma arvan, et vaktsineerimisvastasus on seotud usaldusega riigi vastu. Kas me usaldame seda, mida riik meile soovitab – vaktsineerimiskava? Nendes riikides, kus usaldus riigi vastu on suurem, on ka vaktsiine ümbritsevat diskussiooni palju vähem.

Milline on eestlaste arvamus meie tervishoiust?

Ma töötan ka arstina ja saan patsientidelt igasugust tagasisidet. Suur mure on ravijärjekorrad. Inimestele teeb see meelehärmi. Samas, kui vaatame Eesti meditsiini rahastust, siis see on palju väiksem kui riikides, millega me ennast võrdleme, näiteks Skandinaavia maades ja mujal Euroopas. Arvestades kordades väiksemat rahastust ja sarnaseid ravitulemusi, tuleb meie tervishoiusüsteemi hinnata pigem heaks. Mõne aasta taguse uuringu järgi oli Eesti haiglasuremuse poolest Euroopas tagantpoolt viies. See on suurepärane tulemus, arvestades meie peaaegu kolm korda väiksemat rahastust. Meie tervishoid on siiski tõhus.

Kuidas see võimalik on?

Ma arvan, et meie arstid teevad väga tublit tööd. On suur luksus elada riigis, kus ligi 95% meist on haiguskindlustus. Kipume unustama ei see ei ole kõikjal nii. 

Eestile ja ka teistele riikidele on probleemiks see, et rahvastik vananeb ja järjest rohkem vajatakse haiguste ravi ja pikaajalist ravi, ravimite hinna tõustevad kiires tempos. Samal ajal  tööealise osakaal rahvastikus väheneb. Tervisesüsteemi sissetulekute ja kasvavate kulude konflikt on järjest süvenev.

Samuti arvan, et nii mõnedki patsientide visiidid, mis järjekorda pikendavad, on põhjendamatud – näiteks siis, kui inimesed ei usaldada ühe arsti arvamust, vaid käivad veel teise ja kolmanda arsti juures. Kui minnakse sama probleemiga üha uue arsti juurde, koormab see tervishoiusüsteemi.

Mis võib olla põhjuseks – kas näiteks see, et arsti juures käimine on lihtne?

Jah, võib-olla tõesti. Meil on haigekassas kindlustatud üle 90% rahvastikust. On võimalik, et kui peaksime visiidi eest rohkem maksma, mõtleksime võib-olla rohkem. Aga ma ei räägi selle poolt, et omaosalust suurendada – kui vaatame muud Euroopat, panustavad Eesti inimesed oma taskust, näiteks ravimite hinnas, tervisesse ikkagi rohkem kui paljud teised.

Millised on rahvatervishoidu ees ootavad tulevikuküsimused? Kas meil on mõned iseäralikud probleemid, millega tegelema peame?

D94D109A-068F-4666-9F5B-5AB1344DADD1_1_201_a.jpeg

Tõenäoliselt ei ole kedagi, kes poleks kuulnud soovitust "Sööge puuvilju!". Fotol toidupüramiid. (FOTO: Maarit Stepanov)

On muidugi. Kui vaatame sellist lihtsat näitajat nagu millesse inimesed surevad, siis tõusevad esile loomulikult südamehaigused ja vähki haigestumus, aga teistest Euroopa riikidest on meil väga erinev suremus välispõhjustest tingitud surmadesse.

Nagu näiteks?

Narkootikumide üledoosid, alkoholi ja muuga seotud traumad, mürgistused. Väga suur osa välispõhjustest tingitud surmadest on ju ennetatavad. Me teame seda sellepärast, et teistes arenenud riikides on traumadesse ja mürgistustesse suremus palju väiksem.

Välispõhjustest tingitud surmade poolest on Eesti olnud Euroopa liider ja narkootikumide üledoosist tingitud surmade poolest oleme maailmas esirinnas. See on väga masendav. Eesti oli 15 aastat Euroopas esimene ja maailmas teine peamiselt fentanüüli kasutamisega seotud üledooside poolest. Ka meie alkoholitarvitamine on väga murettekitav. Sellega on seotud nii suremus kui ka haigestumus, aga ka kõik need mured, mida me tervishoius ei näe – probleemid inimeste eraelus ja suhetes.

Meedias on kirjutatud ka kliimamuutusega kaasnevatest uuest tervishoiuülesannetest.

Mulle tundub, et see on oluline teema – mida on võimalik teha, mida vältida. Minu kolleegid tervishoiuinstituudist on uurinud näiteks seda, kuidas mõjuvad tervisele kuumad suvepäevad. Loomulikult on ohustatud need inimesed, kelle tervis on juba niigi kehvem, näiteks südamehaiged. Ilmastikul on kindlasti tervisele mõju. Kuidas ja kas mõjutab muutuv kliima või ka järjest sagenev reisimine nakkushaiguste levikut – see kõik on vägagi huvipakkuv uuringuteema ja küllap me saame teada, kuidas need tervist mõjutavad.

On arutletud ka selle üle, et kliimamuutusega kaasnevad meeleoluhäired, sest lumeta ja pimedad talved soodustavad nende teket.

Ma ei oska pimeduse ja lumepuuduse kohta kommenteerida, aga tõepoolest – meeleoluhäired on märkimisväärselt sagenenud, ja mitte ainult Eestis, vaid kõigis arenenud riikides, kus hinnatakse ja seiratakse depressiooni esinemissagedust. Nii on see ka USA-s Californias, kus pole kunagi lund olnud. Aga mis on selle taga? On palju võimalusi, aga üks on ehk ka see, et meie ootused elule on suured – justkui peaksime kõik olema ilusad, edukad ja kogu aeg rõõmsad. Me seame endale kõrged eesmärgid.

Meeleoluhäirete sagedus kasvab. Sellel on muidugi igasuguseid mõjureid: uuritakse rohkem, diagnoositakse rohkem, ravimeid on rohkem. Kui küsida, kas põhjuseks on lumi või midagi muud, siis kindlasti on midagi muud ka.

Ühest küljest on meil andmed, teisalt – kas me saadud infot ka kasutame?

See, kuidas me kasutame rahvatervishoiuga seotud otsuste tegemisel tõendust, ei ole ainult Eesti küsimus, aga minu arvates toimub siiski areng – järjest rohkem pöördutakse teadusliku tõenduse saamiseks rahvatervishoiu spetsialistide poole.

Arvan, et oluline on tõenduspõhisus. See on moodsa rahvatervishoiu märksõna. Parimad otsused valmivad konstruktiivses koostöös asjaosaliste vahel.

AJALUGU

Noppeid tervishoiuõppe ajaloost Tartu Ülikoolis

1804. Daniel Georg Balk loeb esimest hügieenikursust. Järgmisel aastal hakkab Martin Ernst Styx järjekindlalt pidama „meditsiinipolitsei“ ehk meditsiinipoliitika loenguid.

1860. Arstiteaduse õppetoolis on õppeainena kirjas „Hügieen“.

1895. Moodustatakse omaette hügieenikateeder.

1920. Alustab tegevust tervishoiu instituut. Omariiklus toob kaasa kohustuse osaleda vabariigi tervishoiupoliitika kujundamises. Õppetöö toimub eesti keeles.

1922–1930. Instituudis tehakse 11 Eesti maakonna sanitaar-topograafiline uuring. See on ainulaadne ettevõtmine, sest mitte üheski riigis ei ole seni korraldatud kõiki maakondi hõlmavat uuringut.

1944–1946. Hügieenikateeder on pärast sõda armetus olukorras. Ruumid ja tehnika on purustatud ning väärtuslikum aparatuur evakueeritud. Endisest koosseisust on kohal ainult koristaja. Olukord siiski paraneb ja õppetöö algab taas.

1992. Senine hügieeni ja tervishoiuorganisatsiooni kateeder reorganiseeritakse tervishoiu instituudiks. Keskendutakse tervise väärtustamisele, kujunemisele ja säilitamisele. Rõhk on printsiibil, et haiguste ennetus on parem kui ravi.

Allikas: peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut