Kui aastate eest ülikoolis geneetikat õppisin, oli kõik lihtne: haigused olid kas pärilikud või mittepärilikud. Nüüdseks on selgunud, et asi on palju keerulisem. Õnneks kasvavad ka meie teadmised sellest, kuidas uut infot tervise hüvanguks ära kasutada.

Tänu teaduse arengule teame nüüd, et ka mittepärilikuks peetud kroonilistel haigustel, näiteks südame isheemiatõvel või diabeedil, võib esineda geneetiline komponent. Tõsi küll, pärilikkus ei ole nende peamine põhjus ja olemuselt jäävad need siiski elustiilihaigusteks. On aga leitud, et nende haigustega on seotud osa väikseid geenimutatsioone ehk inimese genoomis esinevaid nukleotiidi polümorfisme. Mida rohkem selliseid polümorfisme esineb, seda suurem on haiguse tõenäosus. Polümorfismid päritakse vanematelt ja pärilikkus on juhuslik – seega võib väikse polügeense riskiga vanemal olla suure polügeense riskiga laps ja vastupidi. Polügeenset riski prognoosida ja ära hoida ei saa.

Polügeense riski suurust näitab polügeenne riskiskoor (PRS), mis on inimese genoomis esinevate nukleotiidi polümorfismide kaalutud summa. Mida suurem on PRS, seda suurem on ka haigestumise risk. Suur PRS on võrreldav teiste tõsisemate terviseriskidega, nagu ülekaal või kõrge kolesteroolitase. Näiteks ülekaalulistel, kellel on suur diabeedi PRS, esineb diabeeti mitu korda sagedamini kui neil, kellel on väike PRS. Infarktirisk on jällegi suurem neil, kellel on suur isheemilise südamehaiguse PRS.

TÜ geenivaramus määratakse PRS enamiku krooniliste polügeensete haiguste, näiteks isheemilise südamehaiguse, diabeedi, eesnäärmevähi, rinnavähi, kodade virvendusarütmia puhul ja see on kõigi geenidoonorite kohta olemas. Nõudlus geeniandmete kasutamise järele kliinilises praktikas üha kasvab: järjest rohkem on neid, kes soovivad teada oma riske ja saada edasiseks tegutsemiseks asjatundlikku nõu. Enne PRS-i laialdast kasutuselevõtmist tuleb aga lahendada kaks küsimust.

Parim nõustaja on perearst

Esimene neist puudutab tervishoiusüsteemi valmisolekut PRS-i tulekuks. TÜ geenivaramu on teadusasutus, mitte terviseteenuse osutaja, mistõttu tema võimekus kõiki geenidoonoreid nõustada on piiratud. Nõustamine peab toimuma esmatasandi tervishoiuasutuses. Perearst, kes on kursis oma patsiendi terviseprobleemidega, on suure geeniriski korral parim konsultant ja tugiisik. Tal on võimalik geeniriski tõlgendada ja teiste riskidega siduda, selgitada patsiendile riskiprofiili ja anda tasakaalustatud nõu. Kliiniline otsustustugi PRS-i toomiseks perearsti töölauale aga ei ole veel valmis (lähemalt on sellest juttu Silja Elunurme kommentaaris – toim.).

Teine küsimus on, et suure geeniriski teadmise mõju tervisele on vähe uuritud. Kuigi geeniriski vähendada ei saa, aitab teadlikkus suurest PRS-ist eeldatavasti haigusi ennetada. See peaks ajendama inimesi tegema tervislikke valikuid, näiteks muutma toitumisharjumusi, lõpetama suitsetamist, liikuma rohkem, võtma kaalus alla või hoidma vererõhku ja kolesteroolitaset kontrolli all. Kui suurest PRS-ist saadakse teada juba noorena, on aega eluviisi korrigeerida ja haiguse arengut pidurdada. Usume, et suure geeniriskiga inimesed saavad ennast ise aidata, muutes otsustavalt oma elustiili.

Seni pole aga piisavalt tõendeid selle hüpoteesi paikapidavuse kohta: pole kindel, kas suitsetaja, kellele teatatakse suurest polügeensest vähiriskist, loobub just sel põhjusel sigarettidest, või kas inimene, kes saab teada suurest diabeedi PRS-ist, hakkab rohkem liikuma.

Praegu on suurest geeniriskist teadasaamise kohta levinud kolm hüpoteesi. Esimese järgi motiveerib suur geneetiline südamehaiguste või diabeedi risk inimest tegema tervislikke valikuid ja teadlikult haigust ennetama. On aga ka uuringuid, mis kinnitavad hoopis hüpoteesi, et suur geenirisk võib demotiveerida, sest inimene leiab, et isiklikest valikutest enam palju ei sõltu. Kolmas ja enim levinud hüpotees on, et suurel geeniriskil võib küll tervisekäitumisele mõju olla, kuid see on vähene ega ole võrreldav teiste riskifaktorite (kõrge vererõhu või kolesteroolitaseme) mõjuga.

Paraku on PRS-i tervisemõju tõendatus uuringute vähesuse ja tulemuste piiratud valiidsuse tõttu seni ebapiisav, mistõttu ei saa ühtegi kolmest hüpoteesist eelistada. Ainult kliinilistes uuringutes on võimalik teada saada, kas suurest polügeensest riskist teadmine ka tegelikult inimeste tervisekäitumist muudab. Selliste uuringute metoodika on aga keeruline ja valim suur. Sellegipoolest oleme TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituudi ning genoomika instituudi koostöös alustanud valideerimisuuringuid. Neid uuringuid on maailmas tehtud vähe ja seega on TÜ teaduse eesliinil.

Põhjapanev uuring

Esmalt korraldasime juhtprojekti, et uurida suure südame-veresoonkonnahaiguste (SVH) polügeense riskiga inimesi. Valisime SVH, kuna see on Eestis olulisim surmapõhjus ja selle riski saab tõhusa ennetusega vähendada. Lisaks on rahvusvahelistes uuringutes tõendatud, et SVH-l on tugev polügeenne taust. Soovisime välja uurida, kas teadmine suurest geeniriskist koos perearsti nõuannetega mõjutab inimeste tervisekäitumist ja kuidas peaks toimuma riskipõhine ennetus esmatasandil.

Niisiis hindasime ennetuse tõhusust ja rakendatavust, geeniandmete arusaadavust ja olulisust nii geenidoonoritele kui ka perearstidele ning ennetuse kuluefektiivsust. Uuringu tegid TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut, genoomika instituut, kliinilise meditsiini instituut ja kliiniliste uuringute keskus, TÜ kliinikum, Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Tallinna Tehnikaülikool, Helsingi Ülikool ja mis kõige olulisem, ligi 70 perearsti üle kogu Eesti. Uuringusse kutsuti perearstid, kelle nimistutes oli enim suure geeniriskiga geenidoonoreid. Uuringu tellis Sotsiaalministeerium ja seda rahastas Eesti Teadusagentuur.

Uuringus osalesid keskealised suure SVH polügeense riskiga mehed ja naised, kelle andmed on TÜ geenivaramu andmebaasis ja kellel teadaolevalt ei olnud varem südamehaigust diagnoositud. Uuritavaid oli üle tuhande. Sekkumisrühma uuritavad kutsusti perearstile, kes mõõtis peamisi tervisenäitajaid – kehamassiindeksit, vererõhku, kolesteroolitaset –, teavitas uuritavat tema suurest polügeensest riskist, hindas haigestumise üldriski, nõustas tervislike valikute asjus ja vajaduse korral alustas vererõhku või kolesteroolitaset alandavat ravi. Eeldati, et selline sekkumine mõjutab uuritavaid muutma oma tervisekäitumist ja see omakorda parandab tervisenäitajaid. Kontrollrühma uuritavad said aga oma suurest geeniriskist teada alles uuringu lõpus. Aasta möödudes võrreldi mõlema rühma tervisenäitajaid ja hinnati, kas sekkumine oli tulemusi toonud.

Riske hinnati koostöös Helsingi Ülikooliga. Selleks kasutati soomlaste väljatöötatud riskihindamisvahendit Kardiokompass, mis kohandati Eesti rahvastiku andmetele. Selle abil prognoositi järgmise kümne aasta risk haigestuda ja surra südameinfarkti ning ajuinsulti. Kardiokompassis kasutatakse klassikaliste riskifaktorite kõrval ka geeniriski, mis muudab tulemuse täpsemaks. Sarnane otsustustugi on Eesti riigil plaanis perearstide töölauale tuua paari järgneva aasta jooksul.

Huvi uuringus osalemise vastu oli suur ja väljalangevus üllatavalt väike, vaid 5%. Sekkumisrühma jälgimisel selgus huvitav dünaamika. Kolm kuud pärast uuringu algust oli valdav osa rühmaliikmete keskmisi tervisenäitajaid liikunud paremuse poole: vähenenud olid kehakaal, vööümbermõõt, vererõhu ja kolesterooli väärtused, osa oli loobunud suitsetamisest. Ennetus toimis hästi. Aasta pärast uuringu algust aga selgus, et soodne suunamuutus oli peatunud: tulemused olid küll positiivsed, kuid muutus väike. Kahe uuringurühma võrdlusel selgus samuti, et tervisenäitajate ning haigestumis- ja suremusriskide erinevus oli statistiliselt ebaoluline.

Uute harjumuste kujundamine

Uuringutulemused näitasid esiteks, et igasugune, sh geeniandmetel põhinev ennetus peab olema intensiivne ja pidev – vähemalt seni, kuni uus tervisekäitumine on muutunud harjumuseks. Vaja on pereõe või -arsti regulaarseid meeldetuletusi ja nõustamisi. Teiseks, paremini alluvad ennetusele need tervisenäitajad, mida saab raviga muuta, näiteks kõrge vererõhk või kolesteroolitase, ja halvemini need, mis sõltuvad inimese enda valikutest, nagu kehakaal või vööümbermõõt. Kolmandaks sattus uuring koroonaepideemia esimese laine ajale, kus suur osa inimestest jäi koduseks. See vähendas kehalist aktiivsust ja mõjus kehakaalule. Lisaks võib eeldada, et epideemia tingimustes tekkisid teised prioriteedid ja ennetustegevus jäi tagaplaanile.

Kuigi uuringust võis esmapilgul järeldada, et suure geeniriski teadmise mõju tervisekäitumisele on vähene, peab tulemuste tõlgendamisel olema ettevaatlik, sest uuringul oli metoodilisi piiranguid. Seetõttu saab praegu järeldada, et suure geeniriski teadmise tervisemõju pole ikka piisavalt tõendatud ja vaja on edasisi kvaliteetseid uuringuid. Nii valmistavadki peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut ning genoomika instituut ette uut rahvusvahelist uuringut, kuhu kutsutakse noored suure geeniriskiga ülekaalulised geenidoonorid. See teadaolevalt maailma suurim omalaadne uuring peaks andma lõpliku selguse geeniriskide kasutamise kohta ennetuses.

Esitasime uuritavatele ja perearstidele küsimusi ka geeniandmete kasulikkuse kohta. Mõlemad nägid nende andmete kasutamises suurt potentsiaali. Uuritavad arvasid, et andmete teadmine paneks neid paremini raviga nõustuma ja arsti tervisenõuandeid järgima. Geeniriski peeti oluliseks ja võrreldavaks teiste elustiiliriskidega nagu suitsetamine, vähene liikumine või ülekaal. Enamik arvas õigesti, et suurest geeniriskist hoolimata on haigusriski võimalik vähendada.

Positiivsed emotsioonid

Üks olulisemaid küsimusi puudutas inimeste reaktsiooni suurest geeniriskist teadasaamisel. Pelgasime, et halb uudis võib tekitada ärevust, muret ja segadust, ning seetõttu pidasime oskuslikku nõustamist äärmiselt oluliseks. Kõik osalevad perearstid läbisid enne lühikoolituse, kus käsitleti geeniriskinõustamist ja motiveerivat intervjueerimist. Kindlasti oli kasu Kardiokompassist, mis näitas interaktiivselt nii riski suurust kui ka selle kahanemist. Tänu põhjalikule eeltööle olid uuritavate emotsioonid pärast nõustamist valdavalt positiivsed: arvati, et riskidest rääkimine oli arusaadav, informatiivne, huvitav ja väärtuslik. Inimesed tundsid kergendust, sest haigusrisk oli nüüd teada ja seda oli võimalik vähendada. Leidsime, et perearsti pakutav geeninõustamine toimib hästi ja saame seda praktikat edaspidi laialdasemalt kasutada.

Teiseks tahtsime teada, kas teadmine suurest geeniriskist muutis uuritavate endi arvates nende tervisekäitumist. Kolmandik neist vähendas toidukoguseid ja hakkas rohkem liikuma, kuid valdav osa tunnistas ausalt, et nad ei muutnud oma tervisekäitumist. Selline tulemus on kooskõlas ka uuringu tulemusnäitajatega. Saime veel kord kinnitust, et tervisekäitumise muutmine ei ole kerge. Perearstide arvamus geeniandmete abil saadava tervisekasu kohta oli aga ühtlaselt hea. Personaalmeditsiini edasist rakendamist ennetuses toetas 90% osalenud arstidest ja lootused selle toimimisele on suured.

Kokkuvõttes teame, et suur geenirisk on küll mõjukas faktor, kuid peame tunnistama, et ei ole veel suutnud seda teadmist ühiskonnas arusaadavalt ja selgelt teadvustada. Info suurest geeniriskist ei pane kõiki veel oma tervisekäitumist otsustavalt ja püsivalt muutma. Suur tööpõld on ees, et geeniandmete kasutamine muutuks ennetuses sama igapäevaseks nagu kaalumine ja vererõhu mõõtmine. Kui geeniandmed on kahe-kolme aasta pärast perearsti töölaual, saame rakendada ka haigusriski hindamisel põhinevat ennetusprogrammi, mis on küll kulukas, kuid aitab kindlasti kaasa meie rahva tervise paranemisele.

Tulemused on paljulubavad

Südame-veresoonkonnahaiguste (SVH) personaliseeritud uuringute tulemused on perearstide jaoks väga olulised, sest nende haigustega algab patsiendi raviteekond enamasti just perearsti juurest. Seega on perearstil tarvis teada, kas polügeensest riskist teavitamine ja sellejärgne nõustamine mõjutavad patsiendi eluviisi ja ravisoostumust ning seeläbi ka tema haigestumise ja elukvaliteedi näitajaid. Tähtis on ka see, kui mugav on arstil polügeenset riskiskoori igapäevatöös kasutada ja kui hästi toimivad igapäevaste raviotsuste tegemisel tugisüsteemid.

2018.–2021. aastal tehtud kliinilise juhtprojekti tulemused on paljutõotavad. Oli näha, et selline isiklik lähenemine võib aidata SVH riski vähendada, sest enamikus mõõdetud näitajates toimusid positiivsed muudatused. Suurem muudatus ilmnes patsientide vererõhu- ja kolesteroolinäitajates, väiksem aga tervisekäitumisega seotud näitajates, nagu kehakaal ja vööümbermõõt. Võrreldes SVH personaliseeritud ennetuse teoreetilist mudelit Eesti tavapraktikaga, leiti, et selle mudeli rakendamine võimaldaks eeldatavasti vähendada infarkti esmashaigestumist 25%, ennekõike tänu kolesteroolitaset langetavate ravimite kasutamisele. Kui eluviisi muutused olenevad rohkem patsiendist, siis ennetava medikamentoosse ravi alustamine sõltub arstist.

Ruth Kalda

südame-veresoonkonnahaiguste juhtprojekti eestvedaja peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituudis, peremeditsiini professor, perearst

Palju tööd on veel ees

Personaalmeditsiini ja personaalse ennetuse eesmärk on toetada ja mõjutada positiivselt inimeste elukvaliteeti, parandada terviseteenuste kvaliteeti ning soodustada tervishoiutöötajate professionaalset arengut. Tõenduspõhiste, kulutõhusate ja nõutava kvaliteediga teenuste kasutuselevõtt eeldab kliinilisi rakendusuuringuid, vajaliku IT-taristu ja meditsiiniseadmete arendamist ning õigusruumi loomist. See on pikk teekond ja praegu asume alles selle stardijoonel.

Personaalmeditsiiniga seotud õigusruumi loomiseks on Sotsiaalministeerium saatnud kooskõlastusringile seaduste muudatuste väljatöötamiskavatsuse, kus olulisema muudatusena nähakse ette geenivaramus olevate geeniandmete lisamist tervise infosüsteemi. Selleks luuakse eraldi genoomiandmete infosüsteem GAIS.

Samuti töötavad Tervise Arengu Instituut (TAI), Tartu Ülikool, Tervise- ja Heaolu Infosüsteemide Keskus, Eesti Haigekassa ja Sotsiaalministeerium ühiselt välja IT-taristut personaalmeditsiini rakendamiseks Eestis, et saaks järk-järgult pakkuda personaliseeritud ennetuse teenuseid. Nii uue taristu valmimine kui ka õigusruumi muudatuste jõustumine on planeeritud 2023. aastasse.

TAI koordineerimisel töötatakse välja tervishoiutöötajatele mõeldud koolitused, kus tutvustatakse personaalmeditsiini põhimõtteid ja teenuseid. Eesmärk on lähiaastail koolitada vähemalt 900 tervishoiutöötajat, ennekõike perearste ja -õdesid, ning teavitada erialaseltside kaudu eriarste. Seega on korraga käimas mitu suuremahulist ettevõtmist geeniinfo laiapõhjaliseks kasutuselevõtuks meditsiinis.

Silja Elunurm

Sotsiaalministeeriumi tervisesüsteemi arendamise osakonna nõunik