Illustratsioon: August Varustin

Arstiteadusest kõneledes – eriti siis, kui teema on noorte arstide ettevalmistus – tarvitame tihtilugu sõna traditsioon. Teatava uhkuse ja hea põhjusega. Arstiteadus oma tänasel kujul on välja destilleeritud kõigi meie ees kõndinud kolleegide haigevoodi kõrval peetud vestlustest patsientide ja nende lähedastega, keerulistest valvetest ja koduvisiitidest, vigadest ja õnnestumistest.

Arstiteadus on tänagi haigevoodi kõrval või siis on kolinud ainult hõike kaugusele osakonna arstide tuppa. Märkimisväärne osa arstiteadusest on aga osakonnast lahkunud. Arstiteadus on leidnud endale turvalise koha laboris reaktiivide ja analüsaatorite vahel. Arstiteadus klõbistab süvenenud ilmel radioloogiaosakonnas uuringuid vastata, seab patoloogiaosakonnas esemeklaasi mikroskoobi alla, sätib erakorralise kardioloogia osakonnas juhtetraati reiearterisse. Arstiteaduse võib leida kõige ootamatumatest kohtadest: alates pildipanga serveriruumist ja ravimifirmade kontoritest ning lõpetades Queen Square’i ajupanga ja Geenivaramu külmkambriga.

Vähe sellest, ka oluline osa patsientidest on haigevooditest lahkunud. (See on ka mõistlik, kuna ühes osakonna hämaramatest nurkadest ootavad metitsilliin-resistentne Staphylococcus aureus ja laiendatud spektriga beeta-laktamaasiga Escherichia coli infektsioonikontrolli eest vastutava arsti tööpäeva lõppu. Me teame, et nad seal on. Sellepärast ongi palatiukse kõrval kindad ja mask.) Aasta-aastalt kolivad kirurgilised menetlused üha enam päevakirurgiasse ning patsiendid, keda kunagi raviti haiglas, lähevad koju oma voodisse. Üha vähem saame rääkida teabe asümmeetriast: teadmised, mis kunagi olid pelgalt arstiteaduskondade jagada, on nüüd võrgus kõigile kättesaadavad, erineva lihtsustatuse ja tõendatuse astmega. Kunagistest surmatõbedest on saanud kroonilised haigused – ja võib juhtuda, et 20 aastat oma haigusega elanud patsient teab sellest rohkem kui tema ravi korraldav arst.

Esimene arst, kes viis oma õpilased tolmuste raamatute juurest ja kõrgete lagedega loengusaalidest päris patsientidega vestlema, oli William Osler (1849–1919). Teda võib pidada ka tänase residentuuriõppe isaks. Kui ta mõne füüsika vingerpussi tagajärjel tänasesse päeva satuks, oleks ta ilmselt üllatunud. Nii sellepärast, kui palju me oleme avastanud, aga ka sellepärast, kui palju oleme unustanud.

—

Ühe Tallinna keskhaigla nõupidamiste ruumi ees seisab mureliku näoga kardioloog. Ta räägib teda kuulama tulnud arstidele – peaasjalikult sisearstidele ja radioloogidele – vigadest südamestimulaatoriga haigete käsitlemises nii haiglaeelses etapis kui ka haiglaravil. Üksikasjadesse laskumata on vead tõsised ja neid jagub tunniajase ettekande jaoks. Kingituseks toob lektor väikese magnetseadme, millega saab stimulaatorile ajutiselt n-ö silmaklapid pähe panna, näiteks magnetresonantstomograafilise uuringu või elektrokirurgia teostamiseks – sellise seadmega võiks ilmsetel põhjustel varustatud olla iga erakorralise meditsiini osakond. Kui inimesed on ruumist lahkunud, jääb seade nukralt lauale oma saatust ootama.

Kirjeldatud koosolekule eelnev nädalavahetus ühes maakonnahaiglas. Erakorralise meditsiini osakonda saabub südamepuudulikkusega patsient, kelle üks kops ujub ligikaudu kahes liitris vees. Proovi siis nõnda hingata! Radioloog, kes märgiks ultraheli kontrolli all koha, kuhu saaks nõelaga sisse minna ja vee välja lasta, lahkub aga igal nädalal haiglast reede õhtul kell 16 ja saabub uuesti tööpostile järgmise esmaspäeva hommikul kell 8. Seni istuvad kõik haigla kolm ultraheliaparaati samamoodi nagu veski ühes Hando Runneli tekstis, ja patsient võetakse sisehaiguste osakonda jälgimiseks. Kui palju maksab Haigekassale kaks voodipäeva sisehaiguste osakonnas, võib asjast huvitatud lugeja siinkohal ise välja uurida.

Et näha kive ja kände, mille otsas uute uuringumeetodite kasutuselevõtt meie meditsiinimaastikul ronima peab, ei olegi vaja kaugele minna. Piisab, kui astuda sisse lähima haigla laborisse, radioloogia- või patoloogiaosakonda – iga kogenum seal töötav arst on tõenäoliselt kõndiv arhiiv asjatute uuringute ja kummaliste saatekirjade jaoks.

Võttes arvesse ressurssi, mille kulutame uute uuringu- ja ravimeetoditega seonduvale seadmestikule ning betoonile selle ümber, võiks arvata, et tulevaste arstide õpetamine nende tehnoloogiatega ümber käima on arstihariduse lahutamatu osa. Tänaseks ei ole me seda teed läinud. Huvitaval kombel on Arengufond oma nutika spetsialiseerumise tervisetehnoloogiate kasvuala raportis arstide väljaõppe sootuks ära unustanud.

—

Üldarsti koolitamine Eestis koosneb kolmest etapist. Esimese kolme aasta jooksul saab ta teadmised kliiniliste distsipliinide jaoks tarvilikeks alusteadustest – inimese ehitusest kuni ravimite toimemehhanismideni. Järgmised kaks aastat võtab ta osa ekskursioonist ühes kõrgema etapi raviasutuses – Tartu ülikooli kliinikumis – kus erinevate erialade esindajad püüavad aastakümneid muutumatuna püsinud ajalistes raamides anda edasi oma eriala plahvatuslikult arenenud sisu. Enne lõpueksamit teeb tulevane tohter ühe aasta pikkuse vahepeatuse mõnes haiglas, kus tema ülesanne on kliinilise praktika käigus aru saada, mida ta oleks eelmise viie aasta jooksul tegelikult õppima pidanud. Seejärel, pärast valikvastustega testi, saab temast valmis üldarst.

Siinkohal on paslik teha vahekokkuvõte. Kuus aastat õppinud ja tervishoiutöötajate loendisse arstina kantud noor kolleeg on selle aja jooksul asetanud ühe kanüüli, ei ole võtnud ühtki katsutitäit verd, ei ole asetanud ühtki põiekateetrit, on teinud ühe elektrokardiogrammi ja kuulanud selle tõlgendamisest mõne akadeemilise tunni pikkuse loengu ning on kaugelt näinud ultraheliaparaati. Südamestimulaatoriga haige käsitlus on talle tundmatu, küll aga oskab ta väikese mõtlemise peale tõlgendada südame pärgarterite valemit. Selle asemel, et valmistada üldarst ette sagedamini esinevate haigusseisundite esmaseks diagnostikaks ja raviks, õpetame talle harvikhaiguste teineteisest eristamist ja laseme kõiges muus toetuda õenduspersonalile ja eriarstidele.

Et saada eriarstiks, tuleb üldarstil saada sisse ja läbida kolme kuni viie aasta pikkune residentuur, mis õpetab ta tegutsema ühe eriala raames. Sageli sisaldab valitud residentuuriprogramm ka – lõpuks! – mõne keskse tervisetehnoloogia omandamist, on see siis ultrahelidiagnostika ja erinevate visualiseerivate uuringute õige tõlgendamine radioloogidel või südame pärgarteritest trombide ärakoristamine kardioloogidel.

Niisiis on meie koolitusel kaks võimalikku väljundit: abitu üldarst või kõrgelt spetsialiseerunud eriarst. Mõlemad on sisuliselt koolitatud kõrgema etapi raviasutuse vajadusi silmas pidades. Me unustame aga, et Eestis on ainult kaks kõrgema etapi raviasutust ning haiged peaksid jõudma sinna alles siis, kui muud võimalused on ammendatud. Arstide väljaõppe korraldamine ei ole Tartu ülikoolile kõrgemalt poolt antud ja võõrandamatu õigus; sellega kaasneb ühiskondlik vastutus ka kesk- ja maakonnahaiglate arstide järelkasvu eest.

—

Haridus on kummaline nähtus. Kui me koolitame arste tänase päeva vajaduste järgi, saame endale arstid eilse tarvis. Aga alustada võiks sellestki.

Selleks, et mis tahes muutus saaks üleüldse võimalikuks, tuleb lõpetada suhtumine õppekavasse kui eelarvetehnilisse meetmesse. Kuni õppekava roll on otsustada seda, kes, millises struktuuriüksuses ja millises mahus saab ülikoolilt tööd, ja mitte seda, milliseid teadmisi, oskusi ja hoiakuid õppekava üliõpilastes kujundama peaks, on muutust loota optimistlik. Kõik eeldused arstiteaduse õppekava kestlikuks arenguks on olemas juba täna – nii innukas programmijuht kui oma eriala suhtes kirglikud arstid ja õppejõud – aga selle suhtumise vastu töötamine õppekava kui terviku tasandil nõuab ka kõige pisema muutuse jaoks ebaproportsionaalselt suurt pingutust. Heaks alguseks oleks programminõukogu lahti ühendamine neist struktuuriüksustest, kelle rahastus programminõukogu otsustest otseselt sõltub.

Kui meil õnnestub seda suhtumist muuta – ja kui meil pidevalt meeles püsib, et meditsiin algab esmatasandilt, mitte Tartu ülikooli kliinikumi fuajeest – on edasine lihtne. Meie meditsiin vajab kliinilise mõtlemisoskusega arste, kes suudavad panna haigele esmase diagnoosi, kasutada esmaseid uuringumeetodeid selle diagnoosi kinnitamiseks või välistamiseks ning alustada sündroomipõhist ravi. Kui mingi teadmine või oskus seda eesmärki teenib, siis on see kohustuslik; kui ei, on see valikuline.

Oskus teha ja tõlgendada elektrokardiogrammi on kohustuslik, nagu ka veenikanüüli või põiekateetri asetamine – liiga palju valehäbi tunneme õendusoskuste omandamise pärast! Rindkere röntgenuuringu ja pea kompuutertomograafilise uuringu tõlgendamisoskus on kohustuslik. Kliinilist mõtlemist ei ole võimalik arendada kikivarvul erialade piire mööda hiilides – haigused ei tee seda, ei peaks ka meie. Tuleviku õppekavasse ei peaks kuuluma mitte südamehaigused ja kopsuhaigused, vaid rindkerevalu ja hingeldus.

Sisuliselt räägime siin arstide võimestamisest. Vastuolulisel kombel on patsientide otsustus- ja tegutsemispiiride laienedes meie arstide mänguruum samal ajal aina kitsenenud. Üldarst, kes oleks tegelikus elus võimeline iseseisvalt tegutsema, hoiaks ühelt poolt kokku nii patsientide kui kolleegide aega, aga teiselt poolt ka meditsiinisüsteemi niigi kasinaid vahendeid.

Kui aga meie eesmärk on õpetada arste homse jaoks, peame alustama ülehomsest. Terviseandmete kättesaadavuse parandamine nii arstile kui patsiendile, nende andmete lõimimine, tõlgendamine ja otsusetugi, oomikad ja nendega seonduv – ehkki tuleviku ennustamine on tänamatu tegevus, mängib nende märksõnadega seonduv meditsiini ülehomses päevas tõenäoliselt juhtrolli. Eetika on midagi, mis ühendab need valdkonnad läbiva niidina. Olulisim ei ole midagi kindlat õppekavasse kohe ja praegu lülitada, vaid pidev valmisolek reageerida, muutuda.

See toobki meid lõpuks tagasi traditsioonini. Traditsioon ei ole status quo säilitamine iga hinna eest. Traditsioon on meditsiini inimliku külje teadlik alalhoid vaatamata seda ümbritseva pealiskihi pidevale arengule. Traditsioon on mõistmine, et kui visionäärid räägivad erutatult personaalmeditsiinist, mõtlevad nad sageli sihtmärkravi – samas kui personaalmeditsiin selle sügavamas tähenduses toimub seal, kust ta kunagi algas: haigevoodi kõrval. See mõistmine peaks peegelduma igas arstiteaduse õppekavaga seotud otsuses.

Osler oleks sellega ilmselt nõus.