Professor Andres Metspalu hinnangul on praegu õige aeg alustada Eestis üleminekut personaalsele meditsiinile, mis pikemas perspektiivis tagab inimestele tervemalt elatud elu ning hoiab haigekassa raha kokku, mida saab kasutada järjekordade lühendamiseks, hooldusravi parandamiseks või õdede palkade tõstmiseks. Eeldused üleminekuks on professori sõnutsi olemas.

Metspalu hinnangul on võimalik lülitada genoomi sekveneerimine teenusena haigekassa nimekirja juba järgmisest, 2014. aastast. Geenivaramus on sekveneeritud ligi 100 eksoomi ning sealsed spetsialistid oskavad neid ka analüüsida. «See võiks muutuda teatud näidustustel rutiinseks diagnostikaks,» märkis Metspalu.

Konverentsil «Kliinik 2013» rääkis ameeriklanna, professor Laurie D. Smith, kuidas Kansase lastehaiglas kasutatakse genoomi sekveneerimist haiguste diagnoosimisel juba tavapärase vahendina. Kas ka Eestis suudetakse DNA 50 tunniga sekveneerida?

Meil läheb praegu rohkem aega, ligi nädal, aga keeruliste juhtumite puhul ka rohkem. Ma tunnen selle lastehaigla genoomimeditsiini keskuse juhatajat Stephen Kingsmore’i, kellega oleme arutanud, kuidas saaksime kasutada nende haigla tarkvara ja andmebaasi. Ma arvan, et saaksime selle ka siin kindlasti käima.

Mis eeldusi on vaja, et sarnane andmebaas ja genoomiandmete analüüs toimiks ka Eestis?

Ma arvan, et meil on kõik eeldused olemas, on vaja vaid tahtmist. Pigem on küsimus mõtteviisis: ei usuta, et sel moel on võimalik inimesi diagnoosida ja ravi suunata. Nagu Steve Jobs ütles, et inimesed ise ei oska tahta, neile tuleb pakkuda, mida nad võiksid tahta. Ja nagu iPhone’i levikust näha, tahavad väga.

Teadlased ja eriti arstid on heas mõttes konservatiivsed. On vaja rohkem selgitada ja rääkida, et see on võimalik.

Mis on personaalse meditsiini eelis võrreldes tavapärase meetodiga, kus arst uurib patsiendilt tema perekondlike haiguste kohta?

Arstil ei ole kunagi võimalik saada nii põhjalikku infot, isegi kui ta küsitleb patsienti terve päeva. Täpsus ei ole võrreldav ja inimene alati ei tea, mis haigused tal on. Pealegi ei teata teinekord poolt oma suguvõsa. Haigused võivad olla ka nii keerulised, et isegi arstid ei oska diagnoosi panna, aga geenid näitavad täpselt, mis haigused inimesel on või võivad tulla. Piltlikult öeldes on sellel geenide püüdmise võrgul täna veel suured silmad ja kätte saadakse «suured kalad», samas suureneb täpsus iga kuuga ja varsti saab käte ka iga kilu!

Personaalses meditsiinis tuleb eristada kaht sihtrühma: lapsed ja täiskasvanud. Laste puhul ei tohiks diskussiooni tekkida: haiguse diagnoosimiseks ja õige ravi määramiseks tuleb teatud juhtudel nende geenid sekveneerida. Kui on teada haigus, saab sellele tihti määrata vajaliku ravi. Aga peamine sihtrühm on täiskasvanud.

Me oleme geenivaramus eestlaste geene uurinud kolm aastat, ilmunud on sadakond teadusartiklit. Meil on selgroog olemas, et geeniandmete põhjal haigusriske ennustada. Ennustada ei saa kõikide haiguste riske võrdselt, aga näiteks teise tüübi diabeedi tekkimise riski saab ennustada geneetiliste markerite abil kas või vastsündinul peaaegu sama hästi kui täiskasvanul, kellel on juba esimesed probleemid. Praegu kasutatakse haigusriskide hindamiseks eri meetodeid, näiteks diabeedi puhul võetakse arvesse vanust, sugu, kehakaalu ja mõõdetakse veresuhkrut, aga need näitavad haigusriski siis, kui kehakaal on suurenenud, kui on tekkinud glükoosi tundlikkus ehk kui on prediabeet. Nagu üks maailma parimaid diabeediuurijaid professor Leif Groop Lundist ütles, et kui õues juba tibutab, ei pea olema teadlane, sedastamaks, et kohe hakkab sadama. Geneetilise testi abil aga saab diabeedi tekkimise riski hinnata palju varem, näiteks 25-aastasena. Kas risk realiseerub, sõltub väga palju kehakaalust. Kui hoida kehakaal kontrolli all, siis on kindlasti võimalik lükata haiguse algust näiteks kümme aastat edasi. Inimesele tähendab see tervemalt elatud elu, aga riigi jaoks on oluline rahaline pool: hoitakse kokku palju raviraha. Selle asemel, et haigusi ravida, tuleb kõigepealt ennustada, kes on riskirühmas ja nendega tegeleda.

See eeldab palju suuremat patsiendi omavastutust.

Täpselt. See on 4P meditsiin ehk: preventive (ennetav), personalized (personaalne), predictive (ennustav) ja participatory (osaluslik). See tähendab, et sa pead ise oma tervisega tegelema. On uuritud, et 75% inimesi muudab oma elustiili, kui neile öeldakse, millised on nende personaalsed geneetilised riskid. Ma võtsin eelmisel aastal ülikoolist vaba semestri, olles Lausanne’i ülikoolis, ja lugesin selle kohta ligi 1000 artiklit ning käisin ja rääkisin teadlaste ja arstidega Šveitsis, Saksamaal ja Ameerikas. Tegin asja endale põhjalikult selgeks ning leidsin, et nüüd on paras aeg sellega Eestis alustada.

Inimesi tuleb harjutada mõttega, et nad võtaksid oma tervise eest ise suurema vastutuse. Praegu on see küllalt lihtne, sest eestlased suhtuvad geneetikauuringutesse suhteliselt sõbralikult. Emori uuringute põhjal toetab geeniuuringuid 75% inimestest. Maailmas on palju riike, mis on rahva usaldusega kimpus. Nii et üks põhjus, miks on praegu õige aeg, seisneb inimeste soosivas suhtumises. Teiseks, kui on võimalik nii palju kasu saada, siis minu kui arsti süda ei lase inimestel liiga kaua haige olla.

Olete rääkinud, et Eestis tuleks korraldada terviseinventuur.

Jah. Selleks, et rakendada personaalset meditsiini, on vaja tervisealast juhtimist, kus populatsiooni analüüsitakse pidevalt ning andmebaasis olevat infot kasutatakse nende inimeste diagnoosimiseks ja ravimiseks ning diagnoosimise ja ravimise jälgimiseks. Andmebaas suureneb, mida rohkem seda kasutada: näiteks arst vaatab, kas patsiendi ravi on olnud tulemuslik, see läheb andmebaasi kirja, järgmisel korral võib sellest kasu olla ka sugulaste haiguste diagnoosimisel ja ravi määramisel. Praegu on kogu selline info perearstil peas, aga väga fragmenteeritult. Osa perekonnast võib olla ka teise perearsti juures ja nii läheb info kaduma.

Kuna geneetilised riskid on olulised ja neid saab praegu määrata, tuleks kõigepealt teha Eestis nn Eesti geenikiip. Praegused Euroopa geenikiibid on välja töötatud Lääne-Euroopas elavate inimeste peal. Ka meie oleme oma teadustööd teinud nende markeritega, mis on Euroopas kõigil ühesugused, aga reaalseks ravitööks tuleks teha eestlaste geenikiip, kus on ka need genoomivariandid, mida näiteks sakslastel, prantslastel või hollandlastel ei ole, aga eestlastel on.

Kas on teada, millised need variandid on?

Me ei tea kõiki. Selleks, et kõiki teada, on vaja palju rohkem sekveneerida. Me oleme sekveneerinud ligikaudu 100 inimest, aga meie arvutused näitavad, et on vaja sekveneerida umbes 5000 inimest, siis saame teada enamiku variantidest. Geenikiip tuleb valideerida geenivaramu teatud hulga doonorite abil. Valideerimise käigus tuleb kohandada maailmas olemasolev automaatse diagnoosi tarkvara meie tingimustele. See on oluline komponent geenikaartide automaatseks analüüsimiseks. Arsti jaoks trükitakse välja mõned read, kus on kirjas patsiendi geenivariandid.

Eestlaste geenikiibi tegemiseks kulub ligi kaks aastat ning aastal 2014 on riiklik otsustamise koht, kust järgmine samm olekski terviseinventuur. Selle kiibiga tuleks teha analüüs kõigile 35–65-aastastele inimestele, keda on umbes 450 000. Kolme aastaga suudaksime nende DNA genotüpiseerida. Selleks ei ole tarvis ehitada uut maja või värvata 100 inimest. Tehnoloogia, oskused ja teadmised on olemas, tuleb vaid praegusele ühele robotile ja skännerile osta kolm-neli lisaks.

Inimestelt tuleks võtta üks vereproov ja saata meie laborisse. Kolme aasta jooksul käivad inimesed nagunii arsti juures ning annavad vereproove. See peaks olema vabatahtlik ning selleks ei pea hakkama geenidoonoriks. See on nagu nägemise kontroll: silmad ei lähe kehvamaks, kui korraks tahvli peale vaadata. Meie teeme analüüsid ning paneme info e-tervises süsteemi, mida ka perearst saab edaspidi kasutada.

Osade haiguste puhul on ennetus võimalik, näiteks kehakaalu kontrolli all hoidmine. Teiste haiguste puhul see aga nii ei ole.

Mõne puhul aitab see, kui hoida kehakaal kontrolli all või teha rohkem harjutusi. Mõnel puhul ei tohi harjutusi teha, mõnel puhul tuleb võtta aspiriini. Enamasti saab siiski midagi ennetavat teha. Suitsetamine vähendab eluiga keskmiselt 10 aastat, see on ainuke universaalne soovitus, mis aitab kõiki, muu on personaalne.

Kui esialgne andmebaas on olemas, siis iga aastaga see suureneb ja täieneb. Tehnika ja teadus arenevad ning me saame genoomist üha täpsemaid andmeid. Kui arvestada, et praegu on aastas planeeritud ravikuludeks ligikaudu 900 miljonit eurot, siis leida 1–1,5 miljonit eurot, et teha iga aasta uuele aastakäigule geenikaardid, on jõukohane. Sekveneerimine muutub aasta-aastalt odavamaks.

Kes selle eest maksab?

Kuna Eesti geenikiibi väljatöötamine on ühekordne väljaminek, võiks selle eest maksta tõukefondidest, edaspidi maksaks haigekassa, ligikaudu 1,5 miljonit eurot aastas. Kriitiline on ära teha Eesti geenikiip. Kui see jääb tegemata, hakkavad inimesed tegema geenikaarte lähiriikides ja erafirmades, sest personaalsele meditsiinile üleminek on meditsiinis väga suur kokkuhoid ja muudab süsteemi paremaks. Ei ole võimalik, et meie lähiriigid jäävad sellest kõrvale. Seetõttu on ülioluline, et meil tekiks andmebaas, mis aitaks probleemi süsteemselt lahendada. Geneetilise info kasutamine sellises mahus igapäevases ravitöös on meditsiinis tõeline revolutsioon.

Kui kõik läheb plaanipäraselt, siis millal süsteem rakenduks ja millal see jõuab patsientideni?

Minul on pakkuda visioon, aga plaanid selle kohta, kuidas aastatel 2014–2020 Eesti meditsiin areneb, alles tekivad vastavates asutustes.

Programm võiks olla valmis aastaks 2020. Vanemastele inimestele hakkab see kohe toimima, aga 35-aastane peab jõudma teatud vanusesse, kui haigus võib hakata avalduma. See on pika vinnaga programm, mille mõju hakkab täies mahus avalduma 10–20 aasta pärast. Aga aeg läheb ruttu, probleem on selles, et ka Eestis keskmine vanus kasvab. Mida rohkem on vanu inimesi, seda rohkem on haiged inimesi. Teist tüüpi diabeedi esinemissagedus suureneb, sest inimeste eluviis on istuv, toitu on liiga palju ja kehakaal tõuseb. Ka paljud teised haigused, näiteks kõrgvererõhutõbi, hakkavad esinema sagedamini. Neid haigusi saab elustiili muutusega ennetada, aga selleks, et inimestele mõjuda, peab neile näitama midagi personaalset, milleks on vaja riiklikku andmebaasi. Andmebaasi saaks lisaks haigusriskide ennustamisele kasutada ka sobivaimate ravimite määramiseks, sest kõigile ei sobi ühesugused ravimid ega ühesugune doos, geeniinfo põhjal saab öelda, millised sobivad. Ei pea näiteks kõiki migreeniravimeid läbi proovima, et leida selline, mis tegelikult sobib.

Personaalse meditsiini rakendamine eeldab tõelist interdistsiplinaarsust mitmete valdkondade vahel.

Täpselt. Lähema seitsme aasta jooksul võiks personaalne meditsiin olla see, mis ühendab arste, õdesid, teadlasi, tarkvaraarendajaid, poliitikakujundajaid ja kõiki Eesti inimesi, kes seal osaleksid. Oleks üks eesmärk, mille poole püüelda, et tulevikus elaksid kõik kauem ja tervematena.

Milliselt riigilt saaks Eesti võtta eeskuju?

Euroopas peaks eeskujuks kujunema Eesti riik. Näiteks Soomes oleks seda raskem juurutada, sest neil on arstiteaduskonnad mitmes ülikoolis ja väga raske on leida konsensust. Ameerika jälle on nii suur riik, kõik arendused tehakse lokaalselt. New Yorgi üks haigla annab tööd pea niisama paljudele arstidele kui terve Eesti riik. Selles haiglas on oma biopank, tehakse DNA analüüsi, kuid see toimub vaid selle haigla piires.

Seega  Eesti saaks näidata Euroopas eeskuju, kuidas personaalset meditsiini juurutada. Meil on selleks kõik olemas: e-tervis, digiretsept, ID-kaart, teised IT-lahendused, biopank, oskused, teadmised, aparaadid, avatud inimesed. Tähtis on seegi, et meil on konkreetne plaan ja seadused, mis lubavad seda teha. Eesti on väga heal stardipositsioonil. Kõik on realistlik, on vaid vaja tahtmist ning valitsuse otsust, et taotleda tõukefondidest ühekordse kuluna geenikiibi väljatöötamiseks raha ja seejärel teha geenikiibi analüüs valdavale osale täiskasvanutest. Kui kuludesse lisada ka arstide täiendusõpe, siis aastani 2020 läheb tarvis ligikaudu 60 miljonit eurot, et investeerida inimeste tervisesse, mis toob riigile ja ka patsientidele pikemas perspektiivis ravikulude kokkuhoiult palju rohkem tagasi. Selle arvelt saab tegeleda ennetusega, osutada teisi ravi- ja hooldusteenused ning hoida arste ja õdesid Eestis. Aga ma tahan rõhutada ka seda, et kuigi raha kipub olema kõige mõõt ja alus, ei tohi unustada ka positiivset mõju ühiskonnale, kui inimeste haigestumisega seotud emotsionaalse ja füüsiline koormus väheneb.

---

Personaalne meditsiin tekitab kõhklusi

Jaroslav Hašek kirjutas, et suur aeg nõuab suuri inimesi ja ilma lennuka ideeta poleks inimene ka iial Kuule jõudnud. Vaieldamatult on tegu atraktiivse teadusliku mõttega. Samas ei ole ma kindel, kas aeg ja maine reaalsus selle teostamiseks Eestis küpsed on. Põhjuseid mu kõhklusteks on kaabutäis, toon neist välja mõned.

Eesti võiks olla uhke oma tervisesüsteemi üle. Ülinadi rahastusega (26. koht Euroopas per capita) on suudetud tagada siiani üsnagi toimiv süsteem. Samas on rahva tervis endiselt kehv. Ja tervishoid ise sügavalt haige. Selle haiguse nimi on krooniline ja süvenev alarahastus, sümptomiteks pikad ravijärjekorrad, uute ja tõenduspõhiselt tõhusate raviviiside  piiratud kättesaadavus, tervishoiupersonali lahkumine maalt jne. Iga uus kosilane haigekassa rahale tähendab valikut, mis jääb selle arvelt tegemata.

Haiguskoormusega seotud peamised probleemid  Eestis on välispõhjustest tingitud surmad (kus geenitest vist ei aita?) ja eluviisiga seotud riskiteguritest tingitud enneaegne suremus. Viimastest on peamised tubakatoodete kasutamine, vähene füüsiline aktiivsus, alkoholi liigtarbimine ja ülekaalulisus.

Utreeritult, valides personaalse meditsiini ja tavameditsiini vahel: kas prognoosime ennetava geneetilise testimise tulemusena tuhandest inimesest 350-l keskmisest suurema riski minna paksuks koos kõige sellest tulenevaga või saame teha neljakümnele patsiendile, kel juba on kehamassiindeks kaugelt üle kolmekümne elukvaliteeti  ja -kestvust oluliselt parandava bariaatrilise lõikuse?

Siit dilemma: kui raha on väga vähe ja valida tuleb haige ravimise või kellegi haigestumise statistilise riski vahel, siis kuhu kopikas teie meelest kukuks?

Väide, et personaalne meditsiin pikemas perspektiivis tagab inimestele tervemalt elatud elu ning hoiab kokku haigekassa raha, mida saab kasutada järjekordade lühendamiseks, hooldusravi parandamiseks või õdede palkade tõstmiseks jääb minu jaoks deklaratiivseks. Senine meditsiiniteaduse ja tehnoloogia areng on üksikute, tõsi küll, eredate eranditega näidanud vastupidist. Iga uus toob kaasa midagi paranenud kvaliteedis, samas vääramatut kasvu kuludes. Enamgi veel, minu ennustus on, et ennetav geneetiline testimine toob kaasa plahvatusliku «argimeditsiini» kulude kasvu.

Ennetava geenikaardi koostamisel uuritakse riske valikuta: geneetiliselt paksuks minemisest kuni varase kiilaspäisuseni, kõõmast ajukasvajani. Risk on statistiline tõenäosus, mida inimesel võib olla väga raske hoomata. Kõigil vähemalt 40 aasta vanustel Eesti kodanikel on näiteks 50%-line statistiline risk saada valituks Eesti vabariigi presidendiks.

Kui aga ema saab teada, et tema peres on kellegi1,57 kordne risk saada haigus X – mis siis juhtub?  Eesti inimene käib aastas arsti juures keskmiselt 7 korda, tublisti enam kui põhjanaabrid. Kas ta hakkab siis sagedamini või harvemini arsti vahet käima? Kas eriarstide ja -uuringute  järjekorrad ning vastav kulu suurenevad või vähenevad?

Geeniinfol on vaieldamatult väga suur ning kasvav tähtsus elu ja arengu saladustest arusaamisel, haiguste tuvastamisel, aga ka ennetamisel. Samas ei ole see vähemalt praegu võti kõikide probleemide lahendamiseks.

Urmas Siigur
TÜ kliinikumi juhatuse esimees